Leczenie szumu usznego wywołuje często frustrację zarówno u pacjenta, jak i lekarza. Chory oczekuje następującego schematu postępowania: jest badany, otrzymuje lek, zostaje wyleczony. Niestety taki schemat postępowania najczęściej nie sprawdza się w przypadku leczenia szumów usznych. Nie istnieje jeden jedyny sposób terapii, który byłaby skuteczny i właściwy we wszystkich rodzajach szumu. Metoda leczenia zależy bowiem od przyczyny i miejsca powstawania szumu. Szumy uszne mogą powstawać na każdym poziomie drogi słuchowej, począwszy od przewodu słuchowego zewnętrznego, a na korze słuchowej kończąc. Zatem pierwszym i najważniejszym zadaniem dla lekarza zajmującego się tą dolegliwością jest znalezienie przyczyny szumu i potencjalnego miejsca jego generacji w drodze słuchowej. Znając miejsce powstawania szumu, można zaproponować pacjentowi najwłaściwszy sposób leczenia w każdym indywidualnym przypadku.

Jakich metod terapeutycznych używa się najczęściej w terapii szumów usznych?

• Leki

Leczenie farmakologiczne

Ze względu za różnorodną etiologie, niejednorodne występowanie objawów, niezrozumiałą patofizjologię oraz towarzyszące czynniki psychologiczne, badacze nieustanie prowadzą analizy mające na celu opracowanie leku będącego remedium na występujące u pacjentów szumy uszne. Obecnie wypracowane standardy terapii wykorzystują leki stosowane poza ich podstawowym wskazaniem w tzw. wykorzystaniu off-label.

W farmakoterapii znalazły zastosowanie leki, których efekt terapeutyczny wywołuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, przyczyniając się tym do poprawy ukrwienia mózgu oraz ucha wewnętrznego, w efekcie zmniejszając występowanie objawów. Wśród szeregu  powszechnie stosowanych leków o naczyniowym mechanizmie działania stosowane są takie substancje lecznicze jak: betahistydyna, pentoksyfilina, nicergolina, winpocetyna oraz blokery kanałów wapniowych np. cynnaryzyna. W przypadku szumów usznych o pochodzeniu niedokrwiennym, wywołanych przez miażdżycę naczyń czy zwyrodnianie kręgosłupa szyjnego zastosowanie wymienionych leków ma charakter przyczynowy.

Leczeniu szumów usznych polega również na diagnozowaniu i leczeniu pierwotnie występującej choroby, która to wywołuje objawy u pacjentów. Jednakże leki te wykorzystuję się w leczeniu objawowym szumów usznych, ze względu na efekt terapeutyczny przyczynia się do zwiększenia natlenowania komórek odpowiedzialnych za transmisję sygnałów dźwiękowych.W leczeniu szumów usznych wykorzystywane są również leki zwiększające metabolizm komórek nerwowych (np. piracetam), których to efekt terapeutyczny przyczynia się do zwiększenie przepływu krwi oraz zużycia tlenu w mózgu i układzie słuchowym, redukując występujące objawy.

Obok farmakoterapii przyczyniającej się do poprawy przepływu krwi oraz natlenowania komórek, w leczeniu szumów usznych znalazły zastosowanie leki przeciwdepresyjne oraz przeciwlękowe, ze względu na towarzyszące często depresji szumy uszne.

Poza substancjami pochodzenia syntetycznego w leczeniu znalazły zastosowanie preparaty ziołowe np. miłorząb dwuklapowy (Ginkgo biloba) ze względu na działanie przeciwpłytkowe i modulujące naczynia, przyczyniając się do poprawy przepływu krwi i regulacji napięć naczyniowych. Innym preparatem ziołowym wykorzystywanym w leczeniu jest korzeń żeń-szenia (Panax ginseng), gdyż u podstaw występowania idiopatycznych szumów usznych wg badaczy leży stres oksydacyjny. Korzeń żeń-szenia hamuje wydzielanie aktywnych form tlenu i obniża poziom stresu oksydacyjnego. Terapia szumów usznych zakłada także stosowanie prawidłowej diety i może zawierać konieczność suplementacji witamin z grupy B, gdyż w niektórych modelach jako przyczynę wskazuje się niedobór witamin z tej grupy.

• Metody operacyjne

Metody operacyjne są cennymi metodami leczenia w tych przypadkach, w których szumy są spowodowane konkretną patologią. Zabiegi operacyjne wykonywane na uchu środkowym w takich schorzeniach, jak np. otoskleroza, tympanoskleroza czy przewlekłe zapalenie ucha środkowego mogą przyczynić się do ustąpienia szumów, jakkolwiek ich likwidacja nigdy nie jest głównym celem zabiegu. Także w szumach usznych spowodowanych nerwiakiem nerwu słuchowego leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie guza, który rozrastając się może stanowić zagrożenie dla życia chorego. Leczeniu chirurgicznemu podlegają również patologie układu naczyniowego, czyli głównie przetoki tętniczo-żylne, a więc patologiczne połączenia pomiędzy naczyniami tętniczymi i żylnymi, lub rzadziej tętniczo-tętnicze.

• Elektrostymulacja

Wpływ elektrostymulacji na poziom odczuwanych szumów odnotowano podczas obserwacji pacjentów, którym wszczepiono implant ślimakowy. W wielu przypadkach nasilenie szumów zmniejszyło się po zabiegu, w części przypadków ustąpiło całkowicie. Elektrostymulacja polega na podawaniu za pomocą elektrody założonej do przewodu słuchowego małych prądów pobudzających szlak słuchowy.

• Maskowanie

Polega na zastosowaniu urządzeń, które generują szum zagłuszający szum własny chorego. Pacjent nosząc masker nie słyszy własnego szumu tylko szum z urządzenia maskującego. Natomiast po zdjęciu powracający szum jest często bardziej uciążliwy niż był poprzednio. Zwolennicy z kolei traktują masker jako urządzenie skutecznie pomagające choremu – bo znoszące słyszenie szumu w trakcie noszenia.

• Biostymulacja laserowa

Terapia laserowa stosowana jednocześnie z innymi metodami może być pomocna dla pacjenta.

• Hiperbaryczne komory tlenowe

Wykorzystanie tej metody oparte jest na założeniu, że szum powstaje jako efekt niedotlenienia ucha wewnętrznego. Terapia tlenem w komorach hiperbarycznych znacznie zwiększa zaopatrzenie w tlen. Metoda ta jest popularna w Niemczech, szczególnie w terapii tzw. ostrego szumu czy nagłej głuchoty. Aby poddać się tej terapii, pacjent musi być w dobrej formie fizycznej.

• Metoda habituacji znana jako Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

Wprowadzenie tej metody stało się przełomem w leczeniu szumów. Metoda ta uznawana jest obecnie za najskuteczniejszy sposób radzenia sobie z szumem. Poprzez trening dróg słuchowych zmierza do tego, by szum stał się doznaniem możliwie jak najbardziej obojętnym dla pacjenta i jednocześnie jak najmniej uświadamianym. Prowadzi to do zniwelowania jakichkolwiek negatywnych reakcji i asocjacji związanych z szumem, a tym samym ułatwia habituację szumu usznego, tzn. zmniejszenie lub nawet zniesienie jego percepcji w korze mózgowej.

Terapię prowadzi się w oparciu o urządzenia tzw. generatory szumu szerokopasmowego lub aparaty słuchowe. Leczenie to jest całkowicie bezpieczne, nie wiąże się z żadnymi objawami ubocznymi, a dzięki swej znacznej skuteczności jest obecnie uznane za metodę z wyboru w leczeniu zarówno większości szumów usznych, jak i nadwrażliwości słuchowej.

Więcej o leczeniu szumów usznych: csim.pl/oferta/szumy-uszne/.

W odróżnieniu od innych zmysłów, np. wzroku, słuchu, węchu, które mają jeden wyspecjalizowany narząd, na układ równowagi składa się współdziałanie kilku narządów zmysłu:

1. narządu przedsionkowego, inaczej błędnikowego zlokalizowanego w uchu wewnętrznym
2. narządu wzroku
3. zmysłu czucia głębokiego, którego receptory wrażliwe na ucisk, rozciąganie, napięcie znajdują się w mięśniach, ścięgnach, torebkach stawowych, naczyniach i narządach wewnętrznych.

Informacje z tych różnych receptorów przekazywane są do ośrodków w centralnym układzie nerwowym, w których – po ich analizie i integracji – generowane są bodźce dla efektorów głównie mięśni okoruchowych i mięśni szkieletowych, wpływając na ich czynność tak, aby umożliwić stabilizację spojrzenia i zachowanie równowagi w różnych położeniach głowy i/lub ciała.

Przyczyny zaburzeń równowagi i ich objawy.
Kliniczne objawy sygnalizujące zaburzenia w układzie równowagi to zawroty głowy (objaw subiektywny) oraz objawy obiektywne wynikające ze zmian w poszczególnych grupach mięśni tj. oczopląs (mimowolny ruch gałek ocznych) i zaburzenia równowagi. W zależności od lokalizacji uszkodzenia w obrazie klinicznym mogą dominować różne objawy, o różnym nasileniu.
Określenie cech występujących objawów charakterystycznych dla uszkodzenia części obwodowej (otologicznej) czy ośrodkowej (neurologicznej) układu równowagi pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę w celu ustalenia, czy zawroty głowy są wynikiem choroby organicznej czy zaburzeń czynnościowych, czy uszkodzenie wystąpiło w części obwodowej czy ośrodkowej, czy jest wynikiem uszkodzenia innych narządów współdziałających w zachowaniu równowagi – narządu wzroku, układu nerwowo-mięśniowego, układu kostno-stawowego.

Zawrót głowy jest to iluzja ruchu, najczęściej wirowego (otoczenia lub osoby, która go doświadcza) – czyli rzeczywiste vertigo, bądź falowanie, kołysanie, ściąganie w bok, zapadanie się, określane jako dizziness. Mogą towarzyszyć temu inne nieprzyjemne i niepokojące dolegliwości np.: nudności, wymioty, zaburzenia słuchu, bóle głowy i zaburzenia równowagi.

Zawroty głowy mogą być objawem schorzeń i zjawisk patologicznych o bardzo zróżnicowanej etiologii i o rozmaitym umiejscowieniu. Przyczyny zawrotów głowy, ze względu na lokalizację uszkodzenia, ogólnie dzielimy na:

• przyczyny obwodowe, związane z uszkodzeniem przedsionka i/lub części nerwu VIII przedsionkowo-ślimakowego, np. choroba Meniere’a, zapalenie neuronu przedsionkowego, nagłe wypadnięcie funkcji ucha wewnętrznego.
• przyczyny pozaobwodowe, inaczej ośrodkowe, związane z uszkodzeniem struktur w obrębie OUN (mózgu, móżdżku, rdzenia kręgowego, pnia mózgu i licznych połączeń nerwowych między tymi ośrodkami).

Uszkodzenie takie może być skutkiem zaburzeń krążenia podstawno-kręgowego, zmian naczyniowych, rozrostowych, demielinizacyjnych, pourazowych i polekowych. Należy także wspomnieć o chorobach ogólnoustrojowych, które mogą mieć negatywny wpływ na funkcję układu równowagi i powodować zawroty głowy. Należą do nich m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia hormonalne, zaburzenia gospodarki jonowej lub tłuszczowej.

Coraz większym problemem stają się zawroty głowy i zaburzenia równowagi u osób w wieku podeszłym, gdyż są one wynikiem złożonego procesu zwyrodnieniowego dotyczącego niemal wszystkich elementów zmysłu równowagi.

Diagnostyka zaburzeń równowagi
Rozpoznanie przyczyn zaburzeń zmysłu równowagi z powodu ich różnorodności, tak co do natury, jak i lokalizacji, jest trudne, a niekiedy niemożliwe z dostateczną pewnością, pomimo zastosowania specjalistycznych badań diagnostycznych.

Wstępną i bardzo ważną częścią ustalania rozpoznania jest wywiad. Rozmowa z pacjentem pozwala niekiedy stwierdzić konkretną przyczynę zawrotów głowy lub przynajmniej odpowiedzieć na pytanie: czy są to zawroty pochodzenia obwodowego czy pozaobwodowego. W wywiadzie pacjent pytany jest o charakterystykę zawrotów (vertigo czy dizziness), ich intensywność, czas ich trwania, objawy towarzyszące zawrotom, dotychczas przebyte choroby, urazy, warunki pracy, stosowane leki, ew. używki. Im więcej konkretnych informacji, tym szybsze ukierunkowanie diagnostyki, szybsze rozpoznanie i skuteczniejsze leczenie.

Podstawą rozpoznania jest również badanie fizykalne, na które składa się badanie otoskopowe, orientacyjne badanie słuchu za pomocą stroików, badanie oczopląsu samoistnego w okularach Frenzla, orientacyjne badania zaburzeń równowagi w testach statycznych i dynamicznych.

Ewentualne nieprawidłowości ułatwiają ostateczne rozpoznanie, jednak brak odchyleń od normy w trakcie badania nie oznacza nieistnienia patologii i nie zwalnia lekarza od dalszej diagnostyki. Do badań dodatkowych należą: elektro- i wideonystagmografia (ENG i VNG – badanie oczopląsu samoistnego, indukowanego), audiometria tonalna, impedacyjna, badanie potencjałów słuchowych z pnia mózgu (ABR), posturografia statyczna i dynamiczna (obiektywne badanie zaburzeń równowagi), badanie radiologiczne kręgosłupa szyjnego i kości skroniowych, tomografia komputerowa głowy, badanie metodą rezonansu magnetycznego głowy i/lub kręgosłupa szyjnego, badania ultrasonograficzne tętnic szyjnych i kręgowych, ew. badanie przepływów w tętnicach mózgowych – tzw. Doppler przezczaszkowy. Pacjent z zawrotami głowy wymaga interdyscyplinarnej diagnostyki, wielospecjalistycznych konsultacji i często interdyscyplinarnego leczenia.

Leczenie zawrotów głowy

Podstawą w leczeniu zawrotów głowy jest dopasowanie terapii do etiologii występujących objawów. Charakter leczenia można rozróżnić na 3 podstawowe schematy:

• Leczenie objawowe stosowane doraźnie mające na celu złagodzić lub usunąć odczuwane objawy, gdzie wykorzystuję się lei o działaniu przeciwzawrotowym, przeciwwymiotnym oraz leki uspokajające.
• Leczenie przyczynowe, odnoszące się do terapii chorobowy wywołujących zawroty.
• Rehabilitację następstw uszkodzenia układu przedsionkowego.

Leczenie objawowe stosowane jest możliwe krótko i połączone jest jednocześnie z diagnozowaniem przyczyn zawrotów głowy. Ustalenie przyczyny występowania zawrotów jest kluczowe, gdyż pozwala włączyć farmakoterapię ukierunkowaną pozwalającą zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować występowanie zawrotów głowy.

W doraźnej farmakoterapii wykorzystuje leki o działaniu ośrodkowym do których zalicza się takie grupy terapeutyczne jak: leki przeciwlękowe wykazujące działanie uspokajające oraz sedatywne ze względu na fakt częstego towarzyszenia zawrotom głowy uczucia lęku.

Leki przeciwhistaminowe (tzw. leki I generacji), które działają silnie hamująco na ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym i odruchy błędnikowe, a ponadto hamują aktywność ośrodków podkorowych OUN, co również ma zastosowanie w leczeniu objawowym zawrotów głowy.

Leki naczynioaktywne stosowane w przewlekłej terapii zawrotów głowy głównie w skojarzaniu z innymi lekami. Efekt terapeutyczny wpływa na poprawę krążenia mózgowego i lepszego natlenowania komórek, co pośrednio dotyczy naczyń błędnika. Wykorzystywane są równe grupy terapeutyczne takie jak:

1. Leki rozszerzające naczynia krwionośne (np. cynaryzyna, flunaryzyna),
2. Leki, które poza rozszerzeniem naczyń hamują agregację płytek krwi (np. nicergolina),
3. Leki, które podobnie jak uprzednio wymienione substancje rozszerzają naczynia, ale również zmniejszające zdolność czerwonych krwinek do ich agregacji i adhezji przyczyniając się ułatwienia przepływu krwi (pentoksyfilina).
4. Leki o złożonym mechanizmie działania: betahistyna lub ondansetron. Aktywność tych leków związana jest z ich wpływem na receptory.  

Objawowe leczenie zawrotów głowy ma zwykle charakter doraźny, gdyż pomaga znieść odczuwane objawy, jednakże kluczowe jest rozpoznanie przyczyny występowania zawrotów głowy i terapia choroby pierwotnej, której to towarzyszą zawroty głowy.