Rejestracja wizyta NFZ – Szczecin Imię Nazwisko PESEL Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Adres email) Telefon Opis dolegliwości Oddział NFZ 01R Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ02R Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ03R Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ04R Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ05R Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ06R Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ07R Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ08R Opolski Oddział Wojewódzki NFZ09R Podkarpacki Oddział Wojewódzki NFZ10R Podlaski Oddział Wojewódzki NFZ11R Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ12R Śląski Oddział Wojewódzki NFZ13R Świętokrzyski Oddział Wojewódzki NFZ14R Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki NFZ15R Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ16R Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Rodzaj ubezpieczenia ZUSKRUS Nr REGON zakładu kierującego Część VII kodów resortowych Część VIII kodów resortowych Pełna nazwa ZOZ kierującego Adres ZOZ (ulica, nr domu, nr lokalu) Kod pocztowy ZOZ Miejscowość ZOZ Nr kontraktu z NFZ Nazwisko i imię lekarza kierującego Numer prawa wykonywania zawodu Nazwa poradni na skierowaniu od lekarza OtolaryngologiaAudiologia i FoniatriaLogopediaRehabilitacja Centrum Słuchu i Mowy Data wystawienia skierowania Wymagane dokumenty: dowód osobisty skierowanie do poradni
