Kiedy trzy-czterolatek mówi coraz głośniej, wkłada palce do uszu, skarży się na ból lub „zatkane ucho”, szum w uszach, nie reaguje na komunikaty – nie lekceważ tego. Prawdopodobnie ucho środkowe “zalane” jest płynem wskutek czego dziecko niedosłyszy. Jeśli stan taki trwa długo, może dojść do zaburzeń rozwoju mowy oraz nawet nieodwracalnego zniszczenia elementów ucha środkowego.

Skąd płyn w uszach?

Często powtarzające się infekcje górnych dróg oddechowych czy przewlekły nieżyt nosa, które niemal stale towarzyszą przedszkolakom na początku integracji z rówieśnikami powodują nawracający stan zapalny ucha środkowego – za błoną bębenkową gromadzi się płyn. Często nie daje dolegliwości bólowych, więc rodzice nie zdają sobie sprawy z powagi sytuacji. U dzieci przyczyną pojawienia się płynu może być przerost migdałka gardłowego – w przypadku wysiękowego zapalenia ucha migdałek bardzo często należy usunąć.

Kiedy operacja?

Drenaż uszu jest najskuteczniejszą metodą leczenia zapalenia ucha środkowego. Leczenie chirurgiczne stosuje się w przewlekłym, wysiękowym zapaleniu ucha środkowego, gdy nie uzyskano poprawy w postępowaniu zachowawczym (antybiotykoterapii). Drenaż wentylacyjny jest wskazany, gdy występuje niedosłuch, nawracają ostre zapalenia uszu, występuje przewlekła niewydolność trąbek słuchowych, a także, gdy stwierdzono opóźniony rozwój mowy czy występują wady rozwojowe twarzoczaszki.

Na czym polega zabieg drenażu?

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. W przygotowaniu do zabiegu pacjent wykonuje szereg badań, takich jak morfologia krwi i kontrola krzepliwości. Pacjent musi być zaszczepiony przeciwko WZW B (żółtaczka zakaźna). Skuteczność drenażu zewnętrznego jest bardzo duża, a powikłania występują bardzo rzadko.

Celem zabiegu jest stworzenie drogi ewakuacji wydzieliny i wentylacji ucha poprzez umieszczenie w jamie bębenkowej drenu z tworzywa sztucznego. Przed założeniem drenu nacinana jest błona bębenkowa i usuwany jest zalegający płyn, a jama bębenkowa płukana jest lekami działającymi miejscowo. Następnie zakładany jest dren wentylacyjny. Ma on kształt szpulki od nici. Jego rozmiar i rodzaj dobierany jest w zależności od rodzaju wysięku, stanu błony bębenkowej oraz innych czynników mogących mieć wpływ na proces gojenia się ucha środkowego.

Lekarz prowadzący podejmuje decyzję czy dren ma zostać założony na krótszy okres (np. kilka miesięcy) czy dłuższy (2 lata). U dzieci zwykle dren pozostaje w błonie bębenkowej do momentu aż samoistnie wypadnie.

Postępowanie po operacji

Po zabiegu z uszu może wydobywać się płyn – to prawidłowe działanie drenu przy stanie zapalnym ucha. Po operacji ucho należy zabezpieczać przed wodą, zachować szczególną ostrożność podczas kąpieli czy prysznica najlepiej stosując odpowiednie indywidualne wkładki przeciwwodne, dzięki którym dziecko może normalnie uczęszczać na zajęcia na basenie. Niewskazane jest nurkowanie, podczas którego mamy do czynienia z większym ciśnieniem wody. Nie powinno się także stosować płynów rozpuszczających woskowinę. Niezastosowanie do zaleceń może skutkować wtórnym zakażeniem ucha środkowego lub przedwczesnym wypadnięciem drenu.

Leczenie szumu usznego wywołuje często frustrację zarówno u pacjenta, jak i lekarza. Chory oczekuje następującego schematu postępowania: jest badany, otrzymuje lek, zostaje wyleczony. Niestety taki schemat postępowania najczęściej nie sprawdza się w przypadku leczenia szumów usznych. Nie istnieje jeden jedyny sposób terapii, który byłaby skuteczny i właściwy we wszystkich rodzajach szumu. Metoda leczenia zależy bowiem od przyczyny i miejsca powstawania szumu. Szumy uszne mogą powstawać na każdym poziomie drogi słuchowej, począwszy od przewodu słuchowego zewnętrznego, a na korze słuchowej kończąc. Zatem pierwszym i najważniejszym zadaniem dla lekarza zajmującego się tą dolegliwością jest znalezienie przyczyny szumu i potencjalnego miejsca jego generacji w drodze słuchowej. Znając miejsce powstawania szumu, można zaproponować pacjentowi najwłaściwszy sposób leczenia w każdym indywidualnym przypadku.

Jakich metod terapeutycznych używa się najczęściej w terapii szumów usznych?

• Leki

Leczenie farmakologiczne

Ze względu za różnorodną etiologie, niejednorodne występowanie objawów, niezrozumiałą patofizjologię oraz towarzyszące czynniki psychologiczne, badacze nieustanie prowadzą analizy mające na celu opracowanie leku będącego remedium na występujące u pacjentów szumy uszne. Obecnie wypracowane standardy terapii wykorzystują leki stosowane poza ich podstawowym wskazaniem w tzw. wykorzystaniu off-label.

W farmakoterapii znalazły zastosowanie leki, których efekt terapeutyczny wywołuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, przyczyniając się tym do poprawy ukrwienia mózgu oraz ucha wewnętrznego, w efekcie zmniejszając występowanie objawów. Wśród szeregu  powszechnie stosowanych leków o naczyniowym mechanizmie działania stosowane są takie substancje lecznicze jak: betahistydyna, pentoksyfilina, nicergolina, winpocetyna oraz blokery kanałów wapniowych np. cynnaryzyna. W przypadku szumów usznych o pochodzeniu niedokrwiennym, wywołanych przez miażdżycę naczyń czy zwyrodnianie kręgosłupa szyjnego zastosowanie wymienionych leków ma charakter przyczynowy.

Leczeniu szumów usznych polega również na diagnozowaniu i leczeniu pierwotnie występującej choroby, która to wywołuje objawy u pacjentów. Jednakże leki te wykorzystuję się w leczeniu objawowym szumów usznych, ze względu na efekt terapeutyczny przyczynia się do zwiększenia natlenowania komórek odpowiedzialnych za transmisję sygnałów dźwiękowych.W leczeniu szumów usznych wykorzystywane są również leki zwiększające metabolizm komórek nerwowych (np. piracetam), których to efekt terapeutyczny przyczynia się do zwiększenie przepływu krwi oraz zużycia tlenu w mózgu i układzie słuchowym, redukując występujące objawy.

Obok farmakoterapii przyczyniającej się do poprawy przepływu krwi oraz natlenowania komórek, w leczeniu szumów usznych znalazły zastosowanie leki przeciwdepresyjne oraz przeciwlękowe, ze względu na towarzyszące często depresji szumy uszne.

Poza substancjami pochodzenia syntetycznego w leczeniu znalazły zastosowanie preparaty ziołowe np. miłorząb dwuklapowy (Ginkgo biloba) ze względu na działanie przeciwpłytkowe i modulujące naczynia, przyczyniając się do poprawy przepływu krwi i regulacji napięć naczyniowych. Innym preparatem ziołowym wykorzystywanym w leczeniu jest korzeń żeń-szenia (Panax ginseng), gdyż u podstaw występowania idiopatycznych szumów usznych wg badaczy leży stres oksydacyjny. Korzeń żeń-szenia hamuje wydzielanie aktywnych form tlenu i obniża poziom stresu oksydacyjnego. Terapia szumów usznych zakłada także stosowanie prawidłowej diety i może zawierać konieczność suplementacji witamin z grupy B, gdyż w niektórych modelach jako przyczynę wskazuje się niedobór witamin z tej grupy.

• Metody operacyjne

Metody operacyjne są cennymi metodami leczenia w tych przypadkach, w których szumy są spowodowane konkretną patologią. Zabiegi operacyjne wykonywane na uchu środkowym w takich schorzeniach, jak np. otoskleroza, tympanoskleroza czy przewlekłe zapalenie ucha środkowego mogą przyczynić się do ustąpienia szumów, jakkolwiek ich likwidacja nigdy nie jest głównym celem zabiegu. Także w szumach usznych spowodowanych nerwiakiem nerwu słuchowego leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie guza, który rozrastając się może stanowić zagrożenie dla życia chorego. Leczeniu chirurgicznemu podlegają również patologie układu naczyniowego, czyli głównie przetoki tętniczo-żylne, a więc patologiczne połączenia pomiędzy naczyniami tętniczymi i żylnymi, lub rzadziej tętniczo-tętnicze.

• Elektrostymulacja

Wpływ elektrostymulacji na poziom odczuwanych szumów odnotowano podczas obserwacji pacjentów, którym wszczepiono implant ślimakowy. W wielu przypadkach nasilenie szumów zmniejszyło się po zabiegu, w części przypadków ustąpiło całkowicie. Elektrostymulacja polega na podawaniu za pomocą elektrody założonej do przewodu słuchowego małych prądów pobudzających szlak słuchowy.

• Maskowanie

Polega na zastosowaniu urządzeń, które generują szum zagłuszający szum własny chorego. Pacjent nosząc masker nie słyszy własnego szumu tylko szum z urządzenia maskującego. Natomiast po zdjęciu powracający szum jest często bardziej uciążliwy niż był poprzednio. Zwolennicy z kolei traktują masker jako urządzenie skutecznie pomagające choremu – bo znoszące słyszenie szumu w trakcie noszenia.

• Biostymulacja laserowa

Terapia laserowa stosowana jednocześnie z innymi metodami może być pomocna dla pacjenta.

• Hiperbaryczne komory tlenowe

Wykorzystanie tej metody oparte jest na założeniu, że szum powstaje jako efekt niedotlenienia ucha wewnętrznego. Terapia tlenem w komorach hiperbarycznych znacznie zwiększa zaopatrzenie w tlen. Metoda ta jest popularna w Niemczech, szczególnie w terapii tzw. ostrego szumu czy nagłej głuchoty. Aby poddać się tej terapii, pacjent musi być w dobrej formie fizycznej.

• Metoda habituacji znana jako Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

Wprowadzenie tej metody stało się przełomem w leczeniu szumów. Metoda ta uznawana jest obecnie za najskuteczniejszy sposób radzenia sobie z szumem. Poprzez trening dróg słuchowych zmierza do tego, by szum stał się doznaniem możliwie jak najbardziej obojętnym dla pacjenta i jednocześnie jak najmniej uświadamianym. Prowadzi to do zniwelowania jakichkolwiek negatywnych reakcji i asocjacji związanych z szumem, a tym samym ułatwia habituację szumu usznego, tzn. zmniejszenie lub nawet zniesienie jego percepcji w korze mózgowej.

Terapię prowadzi się w oparciu o urządzenia tzw. generatory szumu szerokopasmowego lub aparaty słuchowe. Leczenie to jest całkowicie bezpieczne, nie wiąże się z żadnymi objawami ubocznymi, a dzięki swej znacznej skuteczności jest obecnie uznane za metodę z wyboru w leczeniu zarówno większości szumów usznych, jak i nadwrażliwości słuchowej.

Więcej o leczeniu szumów usznych: csim.pl/oferta/szumy-uszne/.

W odróżnieniu od innych zmysłów, np. wzroku, słuchu, węchu, które mają jeden wyspecjalizowany narząd, na układ równowagi składa się współdziałanie kilku narządów zmysłu:

1. narządu przedsionkowego, inaczej błędnikowego zlokalizowanego w uchu wewnętrznym
2. narządu wzroku
3. zmysłu czucia głębokiego, którego receptory wrażliwe na ucisk, rozciąganie, napięcie znajdują się w mięśniach, ścięgnach, torebkach stawowych, naczyniach i narządach wewnętrznych.

Informacje z tych różnych receptorów przekazywane są do ośrodków w centralnym układzie nerwowym, w których – po ich analizie i integracji – generowane są bodźce dla efektorów głównie mięśni okoruchowych i mięśni szkieletowych, wpływając na ich czynność tak, aby umożliwić stabilizację spojrzenia i zachowanie równowagi w różnych położeniach głowy i/lub ciała.

Przyczyny zaburzeń równowagi i ich objawy.
Kliniczne objawy sygnalizujące zaburzenia w układzie równowagi to zawroty głowy (objaw subiektywny) oraz objawy obiektywne wynikające ze zmian w poszczególnych grupach mięśni tj. oczopląs (mimowolny ruch gałek ocznych) i zaburzenia równowagi. W zależności od lokalizacji uszkodzenia w obrazie klinicznym mogą dominować różne objawy, o różnym nasileniu.
Określenie cech występujących objawów charakterystycznych dla uszkodzenia części obwodowej (otologicznej) czy ośrodkowej (neurologicznej) układu równowagi pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę w celu ustalenia, czy zawroty głowy są wynikiem choroby organicznej czy zaburzeń czynnościowych, czy uszkodzenie wystąpiło w części obwodowej czy ośrodkowej, czy jest wynikiem uszkodzenia innych narządów współdziałających w zachowaniu równowagi – narządu wzroku, układu nerwowo-mięśniowego, układu kostno-stawowego.

Zawrót głowy jest to iluzja ruchu, najczęściej wirowego (otoczenia lub osoby, która go doświadcza) – czyli rzeczywiste vertigo, bądź falowanie, kołysanie, ściąganie w bok, zapadanie się, określane jako dizziness. Mogą towarzyszyć temu inne nieprzyjemne i niepokojące dolegliwości np.: nudności, wymioty, zaburzenia słuchu, bóle głowy i zaburzenia równowagi.

Zawroty głowy mogą być objawem schorzeń i zjawisk patologicznych o bardzo zróżnicowanej etiologii i o rozmaitym umiejscowieniu. Przyczyny zawrotów głowy, ze względu na lokalizację uszkodzenia, ogólnie dzielimy na:

• przyczyny obwodowe, związane z uszkodzeniem przedsionka i/lub części nerwu VIII przedsionkowo-ślimakowego, np. choroba Meniere’a, zapalenie neuronu przedsionkowego, nagłe wypadnięcie funkcji ucha wewnętrznego.
• przyczyny pozaobwodowe, inaczej ośrodkowe, związane z uszkodzeniem struktur w obrębie OUN (mózgu, móżdżku, rdzenia kręgowego, pnia mózgu i licznych połączeń nerwowych między tymi ośrodkami).

Uszkodzenie takie może być skutkiem zaburzeń krążenia podstawno-kręgowego, zmian naczyniowych, rozrostowych, demielinizacyjnych, pourazowych i polekowych. Należy także wspomnieć o chorobach ogólnoustrojowych, które mogą mieć negatywny wpływ na funkcję układu równowagi i powodować zawroty głowy. Należą do nich m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia hormonalne, zaburzenia gospodarki jonowej lub tłuszczowej.

Coraz większym problemem stają się zawroty głowy i zaburzenia równowagi u osób w wieku podeszłym, gdyż są one wynikiem złożonego procesu zwyrodnieniowego dotyczącego niemal wszystkich elementów zmysłu równowagi.

Diagnostyka zaburzeń równowagi
Rozpoznanie przyczyn zaburzeń zmysłu równowagi z powodu ich różnorodności, tak co do natury, jak i lokalizacji, jest trudne, a niekiedy niemożliwe z dostateczną pewnością, pomimo zastosowania specjalistycznych badań diagnostycznych.

Wstępną i bardzo ważną częścią ustalania rozpoznania jest wywiad. Rozmowa z pacjentem pozwala niekiedy stwierdzić konkretną przyczynę zawrotów głowy lub przynajmniej odpowiedzieć na pytanie: czy są to zawroty pochodzenia obwodowego czy pozaobwodowego. W wywiadzie pacjent pytany jest o charakterystykę zawrotów (vertigo czy dizziness), ich intensywność, czas ich trwania, objawy towarzyszące zawrotom, dotychczas przebyte choroby, urazy, warunki pracy, stosowane leki, ew. używki. Im więcej konkretnych informacji, tym szybsze ukierunkowanie diagnostyki, szybsze rozpoznanie i skuteczniejsze leczenie.

Podstawą rozpoznania jest również badanie fizykalne, na które składa się badanie otoskopowe, orientacyjne badanie słuchu za pomocą stroików, badanie oczopląsu samoistnego w okularach Frenzla, orientacyjne badania zaburzeń równowagi w testach statycznych i dynamicznych.

Ewentualne nieprawidłowości ułatwiają ostateczne rozpoznanie, jednak brak odchyleń od normy w trakcie badania nie oznacza nieistnienia patologii i nie zwalnia lekarza od dalszej diagnostyki. Do badań dodatkowych należą: elektro- i wideonystagmografia (ENG i VNG – badanie oczopląsu samoistnego, indukowanego), audiometria tonalna, impedacyjna, badanie potencjałów słuchowych z pnia mózgu (ABR), posturografia statyczna i dynamiczna (obiektywne badanie zaburzeń równowagi), badanie radiologiczne kręgosłupa szyjnego i kości skroniowych, tomografia komputerowa głowy, badanie metodą rezonansu magnetycznego głowy i/lub kręgosłupa szyjnego, badania ultrasonograficzne tętnic szyjnych i kręgowych, ew. badanie przepływów w tętnicach mózgowych – tzw. Doppler przezczaszkowy. Pacjent z zawrotami głowy wymaga interdyscyplinarnej diagnostyki, wielospecjalistycznych konsultacji i często interdyscyplinarnego leczenia.

Leczenie zawrotów głowy

Podstawą w leczeniu zawrotów głowy jest dopasowanie terapii do etiologii występujących objawów. Charakter leczenia można rozróżnić na 3 podstawowe schematy:

• Leczenie objawowe stosowane doraźnie mające na celu złagodzić lub usunąć odczuwane objawy, gdzie wykorzystuję się lei o działaniu przeciwzawrotowym, przeciwwymiotnym oraz leki uspokajające.
• Leczenie przyczynowe, odnoszące się do terapii chorobowy wywołujących zawroty.
• Rehabilitację następstw uszkodzenia układu przedsionkowego.

Leczenie objawowe stosowane jest możliwe krótko i połączone jest jednocześnie z diagnozowaniem przyczyn zawrotów głowy. Ustalenie przyczyny występowania zawrotów jest kluczowe, gdyż pozwala włączyć farmakoterapię ukierunkowaną pozwalającą zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować występowanie zawrotów głowy.

W doraźnej farmakoterapii wykorzystuje leki o działaniu ośrodkowym do których zalicza się takie grupy terapeutyczne jak: leki przeciwlękowe wykazujące działanie uspokajające oraz sedatywne ze względu na fakt częstego towarzyszenia zawrotom głowy uczucia lęku.

Leki przeciwhistaminowe (tzw. leki I generacji), które działają silnie hamująco na ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym i odruchy błędnikowe, a ponadto hamują aktywność ośrodków podkorowych OUN, co również ma zastosowanie w leczeniu objawowym zawrotów głowy.

Leki naczynioaktywne stosowane w przewlekłej terapii zawrotów głowy głównie w skojarzaniu z innymi lekami. Efekt terapeutyczny wpływa na poprawę krążenia mózgowego i lepszego natlenowania komórek, co pośrednio dotyczy naczyń błędnika. Wykorzystywane są równe grupy terapeutyczne takie jak:

1. Leki rozszerzające naczynia krwionośne (np. cynaryzyna, flunaryzyna),
2. Leki, które poza rozszerzeniem naczyń hamują agregację płytek krwi (np. nicergolina),
3. Leki, które podobnie jak uprzednio wymienione substancje rozszerzają naczynia, ale również zmniejszające zdolność czerwonych krwinek do ich agregacji i adhezji przyczyniając się ułatwienia przepływu krwi (pentoksyfilina).
4. Leki o złożonym mechanizmie działania: betahistyna lub ondansetron. Aktywność tych leków związana jest z ich wpływem na receptory.  

Objawowe leczenie zawrotów głowy ma zwykle charakter doraźny, gdyż pomaga znieść odczuwane objawy, jednakże kluczowe jest rozpoznanie przyczyny występowania zawrotów głowy i terapia choroby pierwotnej, której to towarzyszą zawroty głowy. 

Jakie są przyczyny uszkodzenia błony bębenkowej? 

Najczęściej do zniszczenia błony bębenkowej dochodzi w wyniku przewlekłych stanów zapalnych ucha środkowego lub urazu (np. uraz ciśnieniowy po eksplozji czy uderzeniu w ucho lub uszkodzenie błony bębenkowej w wyniku samodzielnego czyszczenia uszu różnymi, często nieprzystosowanymi do tego celu, narzędziami).

Jakie są typy uszkodzeń błony bębenkowej? 

Spotykamy uszkodzenia błony bębenkowej w postaci jej ubytku (perforacji) oraz zniszczenie struktury błony w wyniku jej silnego wciągnięcia (retrakcji), będącego następstwem przewlekłych stanów zapalnych przebiegających z niedrożnością trąbki słuchowej, mającego na celu wyrównywanie ciśnień po obydwu stronach błony bębenkowej. Błona bębenkowa w tych przypadkach może mieć zachowaną ciągłość, jednak pozbawiona elementów sprężystych rozciąga się nadmiernie i przestając spełniać swoją funkcję, kładzie się na strukturach ucha środkowego (np. kosteczkach słuchowych) przyrastając do nich, a niekiedy je niszcząc.

Czy uszkodzenie błony bębenkowej jest groźne? 

Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań każde uszkodzenie błony bębenkowej powinno podlegać okresowej obserwacji i odpowiedniemu leczeniu. Uszkodzenia błony bębenkowej w postaci perforacji (otworu) znajdującej się na jej brzegu (perforacja brzeżna) są groźniejsze od perforacji w częściach środkowych (perforacja centralna), gdyż istnieje możliwość wrastania do jamy bębenkowej naskórka, który poprzez otwór „wpełza” ze ścianek przewodu słuchowego (perlakowe zapalenie ucha). Naskórek taki może doprowadzić w konsekwencji do zniszczenia struktur ucha z ropnymi stanami zapalnymi, dużym niedosłuchem i możliwością wystąpienia groźnych powikłań. W każdym przypadku perforacja błony bębenkowej stanowi wrota szerzenia się zakażeń do ucha środkowego (powinno się chronić takie ucho przed dostępem wody). W przypadku uszkodzeń błony bębenkowej wynikających z jej nadmiernej retrakcji (wciągnięcia) może dojść do niszczenia kosteczek słuchowych (postępujący niedosłuch), a także powstawania perforacji i wrastania naskórka do ucha środkowego.

Jak rozpoznaje się uszkodzenia błony bębenkowej? 

Uszkodzenie błony bębenkowej można podejrzewać na podstawie wywiadu (stany zapalne ucha z wyciekiem lub bez wycieku, uraz). Rozpoznanie możemy postawić po dokładnym badaniu otoskopowym. Stosowanie w codziennej praktyce lekarskiej wideootoskopii, czyli badania ucha miniaturową kamerą wideo i mikroskopu diagnostycznego powoduje, że jesteśmy w stanie rozpoznać nawet niewielkie uszkodzenia błony bębenkowej. W badaniach audiometrycznych stwierdza się najczęściej niedosłuch.

Co jest przyczyną niedosłuchu w uszkodzeniach błony bębenkowej? 

Uszkodzenie błony bębenkowej powoduje upośledzenie przewodzenia fali dźwiękowej docierającej do ucha. Słabsze drgania uszkodzonej błony bębenkowej wywołują słabsze ruchy powiązanych z nią kosteczek słuchowych, co pogarsza przewodzenie dźwięków do ucha wewnętrznego i objawia się niedosłuchem przewodzeniowm. Jeżeli uszkodzeniu błony bębenkowej towarzyszy uszkodzenie łańcucha kosteczek słuchowych, to niedosłuch jest najczęściej większy. W przypadkach uszkodzenia błony bębenkowej w wyniku urazu ciśnieniowego, np. po eksplozji, mogą współistnieć także zmiany w uchu wewnętrznym, wpływając na pogorszenie wydolności układu odbiorczego ucha i powodując niedosłuch odbiorczy. Może to także być przyczyną powstawania szumów usznych i ewentualnych zawrotów głowy. Jeżeli oba typy niedosłuchu współistnieją, mówimy wtedy o niedosłuchu mieszanym.

Jakie są możliwości leczenia uszkodzeń błony bębenkowej? 

W przypadku małych perforacji centralnych przebiegających bez powikłań zalecana jest kilkumiesięczna obserwacja, gdyż błona bębenkowa ma dość dużą zdolność do regeneracji i istnieje możliwość jej samoistnego wygojenia. Gdy perforacja nie ma tendencji do zamykania się, występują powikłania (np. z krawędzi perforacji podwija się naskórek, grożąc wrośnięciem do jamy bębenkowej), w przypadkach perforacji brzeżnych oraz w sytuacjach nadmiernej retrakcji błony bębenkowej z początkiem niszczenia kosteczek słuchowych czy wrastania do jamy bębenkowej naskórka zalecane jest leczenie operacyjne.

Co to jest i na czym polega myringoplastyka? 

Myringoplastyka, czyli rekonstrukcja błony bębenkowej, jest to zabieg wykonywany na ogół przez przewód słuchowy zewnętrzny, tak że na zewnątrz niewidoczne są jakiekolwiek ślady czy blizny (istnieje też możliwość operacji po wykonaniu cięcia za małżowiną uszną, ale ta forma jest rzadziej stosowana). W wielu przypadkach niezbędne jest wykonanie dodatkowego niewielkiego cięcia umożliwiającego pobranie materiału do rekonstrukcji. Materiałem tym może być, przypominająca swoim wyglądem fragment folii plastikowej, ochrzęstna lub cienki fragment chrząstki pobrany z małżowiny usznej (cięcie długości ok. 1 cm w mało widocznej części małżowiny) lub powięź mięśnia skroniowego (cięcie długości ok. 2 cm, ukryte we włosach). Materiały te, będąc tkankami własnymi pacjenta, są w pełni bezpieczne i nie stwarzają ryzyka przeniesienia jakichkolwiek chorób. Decyzja o wyborze odpowiedniego materiału zależy od stanu ucha i wyników badania słuchu. Często decyzja taka może zapaść dopiero po dokładnej ocenie ucha podczas zabiegu operacyjnego. Błona bębenkowa zostaje zrekonstruowana za pomocą pobranego materiału, który wgaja się i integruje się z otaczającymi tkankami. Po zabiegu w uchu pozostaje opatrunek. W miejscach cięć zakładane są szwy. Po zdjęciu szwów i wygojeniu ewentualne blizny są mało lub zupełnie niewidoczne. Efekt słuchowy i anatomiczny operacji ujawnia się dopiero po wyjęciu opatrunku, co następuje najczęściej po około tygodniu.

Na jak dużą poprawę słuchu można liczyć po operacji? 

Poprawa słuchu po operacji możliwa jest jedynie w zakresie przewidywanym na podstawie badań słuchu przed operacją (maksymalną wydolność ucha określa tzw. krzywa przewodnictwa kostnego wykreślona na audiogramie tonalnym). Zabieg ma na celu likwidację tzw. rezerwy ślimakowej obrazowanej na audiogramie w formie odstępu pomiędzy krzywymi przewodnictwa powietrznego i kostnego. W większości przypadków po operacji dochodzi do całkowitego zamknięcia rezerwy ślimakowej, to znaczy do maksymalnej teoretycznie możliwej poprawy słuchu. W niektórych przypadkach pomimo wygojenia ucha i dobrego efektu anatomicznego może utrzymywać się pewna rezerwa ślimakowa (niedosłuch), zależna np. od wcześniejszych zmian pozapalnych błony bębenkowej (np. zmian tympanosklerotycznych usztywniających błonę bębenkową i negatywnie wpływających na przewodzenie dźwięków). U niektórych pacjentów celem zabiegu nie jest poprawa słuchu, tylko zabezpieczenie ucha przed infekcjami wnikającymi z wodą lub woskowiną.

Jaki typ znieczulenia jest stosowany podczas myringoplastyki? 

Zabiegi tego typu wykonywane są z reguły w znieczuleniu ogólnym (tzw. narkozie). Zapewnia ono bezpieczeństwo pacjenta oraz komfort chirurgowi. Możliwe jest stosowanie znieczulenia miejscowego, jednak należy je ograniczać do przypadków, gdy jedynie ono jest dopuszczalne z powodów medycznych. Po operacji pacjenci czasami wymagają niewielkich dawek leków przeciwbólowych.

Czy możliwe są powikłania po myringoplastyce? 

W medycynie nie jest możliwe udzielenie gwarancji skuteczności zastosowanej terapii. Możliwe komplikacje operacji należy podzielić na ogólne oraz chirurgiczne. Ogólne wiążą się z infekcjami, znieczuleniem, podawanymi lekami, unieruchomieniem, chorobami współistniejącymi i in. O szczegółowe informacje pozwalające zmniejszyć ryzyko tych komplikacji zostaną Państwo zapytani przez lekarza odpowiedzialnego za bezpieczny przebieg znieczulenia (anestezjologa). Wymagane także będzie wykonanie kilku badań dodatkowych, takich jak: oznaczenie grupy krwi z czynnikiem Rh, morfologii i badań biochemicznych krwi, badań układu krzepnięcia, badania ogólnego moczu czy innych.

Powikłania otochirurgiczne obejmują: głęboki niedosłuch lub całkowita głuchota operowanego ucha, uszkodzenie nerwu twarzowego, co prowadzi do porażenia mięśni twarzy po stronie operowanej, uszkodzenie struny bębenkowej, co objawia się zaburzeniami czucia smaku na języku po stronie operowanej, długotrwałe zaburzenia równowagi, powstanie lub nasilenie szumów usznych, brak poprawy słuchu. Wymienione powyżej powikłania są bardzo rzadkie, a ich ilość zależy od doświadczenia zespołu operacyjnego.

Jak wygląda okres pooperacyjny? 

Po zabiegu najtrudniejsze są pierwsze godziny po narkozie. Zawroty głowy i nudności będące wynikiem działania leków anestetycznych czy działań w pobliżu ucha wewnętrznego na ogół ustępują w ciągu pierwszej doby. Okres pobytu w szpitalu obejmuje zwykle od jednego do kilku dni po operacji. Po całkowitym usunięciu opatrunku z ucha (ok. 7 dni po operacji) pacjent może już odczuwać poprawę słuchu, pomimo że gojenie błony bębenkowej trwa nadal. Kontrolne badania słuchu wykonywane są w różnych odstępach czasu, jednak obiektywny wynik zabiegu można ocenić po około 4 tygodniach od operacji.

Jakie są zalecenia po operacji myringoplastyki? 

We wczesnym okresie pooperacyjnym zaleca się prowadzenie oszczędnego trybu życia i unikanie infekcji (unikanie kontaktów z osobami z infekcjami górnych dróg oddechowych itp.). Po usunięciu opatrunku pacjent powinien unikać bezpośredniego narażenia na hałas. Przez okres około miesiąca nie powinno się moczyć ucha operowanego. Po operacji zalecana jest kontrola audiologiczna w odstępach 1, 3, 6, 12 miesięcy.

Co to jest perlak? 
Perlak (cholesteatoma) jest utworzony z mas złuszczającego się naskórka, mas cholesterolowych, zaschniętej wydzieliny i bakterii. Naskórek tworzący perlak jest produkowany na podobnej zasadzie jak złuszczający się naskórek skóry. W normalnych warunkach naskórek taki pokrywa skórę przewodu słuchowego zewnętrznego i od zewnątrz błonę bębenkową. Jednak jeżeli dostanie się on do ucha środkowego (np. w wyniku stanów zapalnych z przerwaniem ciągłości błony bębenkowej), to narasta i złuszcza się do wewnątrz i mając tam ograniczoną przestrzeń, tworzy zbite, biało-szare (perłowe) masy, powodujące poprzez swój odśrodkowy wzrost niszczenie okolicznej tkanki kostnej i kosteczek słuchowych.

Co to jest ziarnina i polipy? 
Ziarnina to żywoczerwona, krwawiąca przy oczyszczaniu ucha tkanka rozwijająca się na podłożu zmian zapalnych. W niektórych przypadkach masy ziarniny są tak duże, że tworzą polipy uszne.

Jak rozpoznaje się przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego? 
Zapalenie ucha z perlakiem można podejrzewać na podstawie wywiadu (powtarzające się wycieki z ucha, słabo reagujące na leczenie farmakologiczne, najczęściej z towarzyszącym niedosłuchem, postępującym w miarę powtarzania wycieków). W badaniu otoskopowym najczęściej stwierdza się zmiany pozapalne w postaci destrukcji błony bębenkowej, kosteczek słuchowych i niekiedy kości skroniowej. Często ucho jest wilgotne, a podczas jego czyszczenia za pomocą ssaka wraz z wydzieliną odsysa się nagromadzone masy naskórka i często ziarniny. Niekiedy w celu określenia rozległości zmian zapalnych konieczne jest wykonanie badań obrazowych kości skroniowej i tkanek otaczających w postaci zdjęcia RTG, tomografii komputerowej (CT, TK) czy badania rezonansem magnetycznym (MRI). Niestety nawet przy tak zaawansowanej diagnostyce bardzo trudno jest przed operacją szczegółowo określić zakres zabiegu. Ostateczna weryfikacja jest śródoperacyjna i często dopiero wtedy otochirurg, w oparciu o stwierdzane zmiany patologiczne, podejmuje decyzję o rozległości zabiegu operacyjnego. W związku z powyższym przed operacją lekarz najczęściej określa maksymalny przewidywany zakres zabiegu oraz ewentualne, przewidywane modyfikacje.

Na czym polega leczenie zaawansowanych zmian zapalnych ucha środkowego? 
Zabiegi operacyjne w takich przypadkach polegają na usunięciu wszystkich chorych tkanek z przestrzeni ucha środkowego i wyrostka sutkowatego (znajdującego się z tyłu za małżowiną uszną). Usuwa się perlaka, ziarninę, polipy oraz, zwykle już w dużym stopniu zniszczone przez stany zapalne, kosteczki słuchowe: młoteczek i kowadełko. Priorytetem przy tego typu zabiegach jest usunięcie z ucha stanu zapalnego i zapobiegnięcie wystąpieniu groźnych powikłań. Stan słuchu stawiany jest na dalszym miejscu, jednak jeżeli jest to możliwe, to jednocześnie wykonuje się operację tympanoplastyczną (rekonstrukcję układu przewodzącego ucha tzn. błony bębenkowej i kosteczek słuchowych) poprawiającą słuch. W pozostałych przypadkach zabieg poprawiający słuch wykonuje się po całkowitym wygojeniu ucha (po około 6 miesiącach).

Jakie mogą być konsekwencje nieleczenia perlakowego zapalenia ucha?
Perlaki mają charakter postępujący. Najczęściej wtórne zakażenie bakteryjne rosnących w uchu mas naskórkowych powoduje ropne, często cuchnące, nie poddające się leczeniu zachowawczemu wycieki z ucha. Pogłębia to postępującą destrukcję okolicznych tkanek, w tym kości skroniowej (możliwe zapalenie części skalistej kości skroniowej) i kosteczek słuchowych – czemu towarzyszy pogłębiający się niedosłuch, a nawet całkowita głuchota (w wyniku zajęcia procesem chorobowym ucha wewnętrznego). W niektórych przypadkach może dojść do odsłonięcia opony mózgowej (ropień zewnątrzoponowy) i przejścia stanu zapalnego na opony (zapalenie opon mózgowych) lub do wnętrza czaszki (ropień podtwardówkowy, ropień mózgu lub móżdżku). Może także dojść do zniszczenia kanału kostnego i uszkodzenia zawartego w nim nerwu twarzowego (upośledzenie ruchów mięśni połowy twarzy), powikłań ze strony błędnika (zapalenie błędnika z zawrotami głowy), a także zakrzepowego zapalenia zatoki esowatej. Niektóre z wyżej wymienionych powikłań mogą być groźne nie tylko dla zdrowia, lecz także dla życia chorego.

Na czym polega operacja radykalna i jej modyfikacje? 
Po wykonaniu cięcia za małżowiną uszną odsłania się powierzchnię kości i za pomocą specjalnych frez otwiera się kolejno przestrzenie wyrostka sutkowatego i ucha środkowego, usuwając z nich perlaka, ziarninę oraz wszystkie chore tkanki wraz z pozostałościami kosteczek słuchowych, tworząc z wszystkich otwieranych przestrzeni jedną jamę, łatwą do oczyszczania i kontroli przez przewód słuchowy zewnętrzny. Następnie zamyka się w uchu ujście trąbki słuchowej w celu zapobiegnięcia przedostawaniu się infekcji z nosogardła oraz, po włożeniu opatrunku do ucha, zakłada się szwy na ranę za małżowiną uszną i opatrunek zewnętrzny. Obecnie rzadko wykonuje się wyżej wymienioną operację, a dominują głównie jej modyfikacje (np. operacja radykalna zmodyfikowana, PAAM), które polegają głównie na niezamykaniu ujścia trąbki słuchowej i pozostawianiu przetrwałych elementów układu kosteczek słuchowych oraz pewnych elementów morfologicznych kości skroniowej, pod kątem wykonania rekonstrukcji układu przewodzącego ucha środkowego (operacji poprawiającej słuch).

Jaki typ znieczulenia jest stosowany podczas tego typu operacji? 
Zabiegi tego typu wykonywane są z reguły w znieczuleniu ogólnym (tzw. narkozie). Zapewnia ono bezpieczeństwo pacjenta oraz komfort chirurgowi. W wyjątkowych przypadkach możliwe jest stosowanie znieczulenia miejscowego, jednak należy je ograniczać do sytuacji, gdy jedynie ono jest dopuszczalne z powodów medycznych. Po operacji pacjenci czasami wymagają niewielkich dawek leków przeciwbólowych.

Czy po operacjach usuwania perlaka możliwe są powikłania? 
W medycynie nie jest możliwe udzielenie gwarancji skuteczności zastosowanej terapii. Możliwe komplikacje operacji należy podzielić na ogólne oraz chirurgiczne. Ogólne wiążą się z infekcjami, znieczuleniem, podawanymi lekami, unieruchomieniem, chorobami współistniejącymi i in. O szczegółowe informacje pozwalające zmniejszyć ryzyko tych komplikacji zostaną Państwo zapytani przez lekarza odpowiedzialnego za bezpieczny przebieg znieczulenia (anestezjologa). Wymagane także będzie wykonanie kilku badań dodatkowych, takich jak: oznaczenie grupy krwi z czynnikiem Rh, morfologii i badań biochemicznych krwi, badań układu krzepnięcia, badania ogólnego moczu czy innych.

Powikłania otochirurgiczne obejmują: złe gojenie rany pooperacyjnej z przewlekłym procesem zapalnym, bliznowacenie w miejscu cięcia skórnego i zwężanie się przewodu słuchowego zewnętrznego, pogłębienie niedosłuchu lub całkowita głuchota operowanego ucha, długotrwałe zawroty głowy i zaburzenia równowagi, uszkodzenie nerwu twarzowego, co prowadzi do porażenia mięśni twarzy po stronie operowanej, uszkodzenie struny bębenkowej, co objawia się zaburzeniami czucia smaku na języku po stronie operowanej. Wymienione powyżej powikłania są bardzo rzadkie, a ich ilość zależy od doświadczenia zespołu operacyjnego.

Jak wygląda okres pooperacyjny? 
Po zabiegu najtrudniejsze są pierwsze godziny po narkozie. Mogą pojawić się zawroty głowy i nudności, ustępujące najczęściej w ciągu pierwszej doby. Czas pobytu w szpitalu wynosi zwykle 7-10 dni po operacji. Po tym okresie z rany za małżowiną uszną zdejmowane są szwy. Pozostający w uchu opatrunek jest co kilka dni wymieniany, a następnie usuwany całkowicie. Badania kontrolne wykonywane są w różnych odstępach czasu, w zależności od tempa gojenia. Po wygojeniu, co następuje najczęściej w kilka tygodni od operacji, wykonuje się badania słuchu.

Jakie są zalecenia po tego typu operacjach? 
We wczesnym okresie pooperacyjnym zaleca się prowadzenie oszczędnego trybu życia i unikanie wysiłku fizycznego. Ze względu na możliwość wystąpienia zawrotów głowy, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie zaleca się prowadzenia pojazdów mechanicznych czy wykonywania pracy na wysokościach. Nie powinno się moczyć ucha operowanego. Po operacji wskazana jest okresowa kontrola. Jeżeli po wygojeniu planowano operację poprawiającą słuch, to zabieg ten przeprowadza się najczęściej po upływie około 6 miesięcy od pierwszej.