Niedosłuch u dziecka to trudny problem diagnostyczny i leczniczy. Dzięki programom badań przesiewowych można zidentyfikować tą grupę pacjentów oraz skutecznie i wcześnie włączyć odpowiednie postępowanie. Problem ten u dziecka najczęściej jest odwracalny, gdy zdiagnozuje się przyczynę i ją wyleczy.
Niedosłuch u dziecka można podzielić na przewodzeniowy, dotyczący ucha zewnętrznego lub ucha środkowego oraz niedosłuch odbiorczy dotyczący ucha wewnętrznego, czyli ślimaka i/lub nerwu słuchowego.
Przyczyny niedosłuchu u dziecka mogą być różne i obejmują m.in.:
- ucho zewnętrzne: zwężenie przewodu słuchowego, czop woskowinowy, ciało obce, zapalenie przewodu słuchowego,
- ucho środkowe: ostre zapalenie ucha środkowego, wysięk w uchu, wady kosteczek słuchowych, perforacja błony bębenkowej, perlak,
- ucho wewnętrzne: wady ślimaka, wrodzona głuchota, uszkodzenie lekami, zakażenia wirusowe.
Niedosłuch u dziecka – najczęstsze objawy
Niedosłuch oraz zapalenie ucha są częstym powodem wizyt u lekarza specjalisty. Objawy, które mogą zaniepokoić rodziców to w zależności od wieku m.in.:
- słaby rozwój mowy,
- bardzo głośne słuchanie telewizora,
- brak reakcji na dźwięki,
- nieprawidłowa mowa,
- przekręcanie wyrazów,
- nieprawidłowe powtarzanie tego, co się do dziecka mówi,
- kłopoty z nauką.
Ocena słuchu dziecka
Słuch dziecka można ocenić już po urodzeniu wykonując specjalistyczne badania przesiewowe, które w Polsce powinny być wykonywane u każdego noworodka. Jeśli wyniki badań okażą się nieprawidłowe, pacjent taki powinien być skierowany do specjalistycznego ośrodka.
Podstawowe badania:
-
audiometria impedancyjna
– badanie obiektywne, pokazujące stan i ciśnienia w uchu środkowym. Można je wykonać u każdego dziecka, jest niebolesne i krótkie,
-
otoemisje akustyczne
– badanie obiektywne, można je wykonać u każdego nawet najmniejszego dziecka, jest bezbolesne i krótkie.
Te dwa rodzaje badań obiektywnych są bardzo pomocne we wstępnej ocenie słuchu dziecka, mogą być wykonane również u najmniejszych i niewspółpracujących dzieci. Warto wykonać także bardziej specjalistyczne badania pokazujące elektryczne odpowiedzi z neuronów układu słuchowego, czyli badanie ABR (auditory brain response). U dzieci starszych i współpracujących wykonuje się badania subiektywne, które mają dużą wartość, jeśli są wykonane prawidłowo i są powtarzalne: AT czyli audiometria tonalna (można je wykonać od ok. 4 roku życia).
Na podstawie wyników badań można ocenić w sposób bardzo dokładny rodzaj i pochodzenie niedosłuchu, jak również zaproponować odpowiednie leczenie lub dobrać aparaty słuchowe jeśli usunięcie przyczyny niedosłuchu okaże się niemożliwe.
Przyczyny niedosłuchu u dzieci
- Jedną z częstszych przyczyn niedosłuchu u dzieci jest przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego związane zwykle z przerostem migdałka gardłowego oraz stany po ostrym zapaleniu ucha, które przebiegają z obecnością wysięku w uchu środkowym. Jest to przyczyna, którą można wyleczyć i słuch powraca całkowicie do stanu prawidłowego. Leczenie polega na stosowaniu odpowiednich środków farmaceutycznych, zmianie klimatu, leczeniu współistniejącej alergii, również leczeniu operacyjnym czyli usunięciu migdałka gardłowego oraz drenażu wentylacyjnym uszu.
- Przewlekłe zapalenie ucha środkowego o innej etiologii, związane między innymi z obecnością perlaka może być przyczyną niedosłuchu, który jest trudny do leczenia chirurgicznego i wymaga niejednokrotnie wielu zabiegów operacyjnych.
- Obecność woskowiny w przewodach słuchowych bardzo rzadko prowadzi do rozwoju niedosłuchu, ponieważ nawet niewielka przestrzeń przewodu słuchowego nie zatkana woskowiną pozwala na prawidłowe słyszenie. Sytuacja, w której woskowina zatyka całkowicie przewód słuchowy może mieć jednak miejsce w przypadkach dzieci z wadami wrodzonymi twarzoczaszki i zwężonym przewodem słuchowym zewnętrznym, który może mieć średnicę kilku milimetrów lub nawet mniej. Jest to charakterystyczne dla dzieci z zespołem Downa, ale nie tylko.
- Wady wrodzone uszu przebiegające z atrezją (niewykształceniem, brakiem przewodu słuchowego zewnętrznego) są rzadkie i mogą być przyczyną niedosłuchu, wady takie jednak zwykle są identyfikowane we wczesnym okresie rozwoju dziecka. Pewne wady wrodzone mogą dotyczyć również układu kosteczek słuchowych, które są niewykształcone prawidłowo lub nawet nieobecne. Wady te powodują istotny niedosłuch w uchu, w którym występują, a jeśli są po obu stronach to nieleczone powodują opóźnienie rozwoju mowy.
- Jedno na 1000 dzieci rodzi się ze znacznym stopniem niedosłuchem lub głuchotą, a w całej populacji pediatrycznej niedosłuch odbiorczy dotyczy prawie 4% dzieci. Niedosłuch odbiorczy to uszkodzenie ucha wewnętrznego lub/i nerwu słuchowego. Około połowa z tej grupy nie słyszy wskutek zaburzeń genetycznych, a druga połowa wskutek działania czynników środowiskowych. Do czynników tych należą między innymi wrodzone infekcje wirusowe (różyczka, cytomegalia, kiła, toxoplazmoza, opryszczka), ale również leki przyjmowane przez kobietę podczas ciąży, alkohol, choroby matki takie jak cukrzyca i inne.
Leczenie niedosłuchu
- Leczenie operacyjne – znaczna część przypadków niedosłuchu przewodzeniowego (na poziomie ucha zewnętrznego i środkowego) poddaje się leczeniu operacyjnemu. Jedną z częściej wykonywanych operacji u dzieci jest adenotomia oraz drenaż jamy bębenkowej z założeniem drenów wentylacyjnych. Jest to leczenie niedosłuchu przewodzeniowego wynikającego z obecności płynu w jamie bębenkowej, który zaburza przewodzenie dźwięków. Odbudowa błony bębenkowej oraz łańcucha kosteczek słuchowych jest również leczeniem niedosłuchu przewodzeniowego.
- Aparaty słuchowe stosowane są po to, aby wzmocnić dźwięki docierające do ucha dziecka. Aby ocenić potrzebę aparatowania dziecka należy wykonać badania obiektywne oraz – jeśli dziecko jest starsze i współpracujące – również badania subiektywne czyli audiometrię tonalną. Konieczność zastosowania aparatów ocenia lekarz współpracując z protetykiem słuchu na podstawie całości obrazu klinicznego i wyników badań. Najczęściej aparaty słuchowe stosuje się w przypadku niedosłuchu odbiorczego (uszkodzenie ślimaka) lub rzadziej niedosłuchu przewodzeniowego (uszkodzenie ucha zewnętrznego i jamy bębenkowej), jeśli nie udało się usunąć jego przyczyny.
- Implant ślimakowy wszczepia się, kiedy dziecko ma głęboki niedosłuch odbiorczy lub częściową głuchotę obejmującą wysokie częstotliwości. Sytuacja taka może wynikać z obecności zaburzeń genetycznych, zakażenia podczas ciąży, wtedy dziecko rodzi się już głuche lub w wyniku innych sytuacji po porodzie np. podawania antybiotyków ototoksycznych, przedłużonego pobytu na OIOM-ie, operacji kardiochirurgicznych i innych ciężkich zabiegów, które ratują życie, ale związane są z ryzykiem głuchoty.
Tradycyjnie uważa się, że niedosłuch u osób starszych powinien być leczony aparatami słuchowymi. Istnieją również inne metody poprawy słuchu, w tym operacyjne. Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego nie jest wiek, ale ogólny stan zdrowia.
Liczba pacjentów z niedosłuchem jest coraz większa ze względu na starzenie się społeczeństwa oraz wydłużający się czas życia człowieka w społeczeństwach krajów rozwiniętych. Głuchota związana z wiekiem występuje u większości osób powyżej 75 roku życia, a u nieco młodszej grupy procent ten również jest wysoki.
Głuchota starcza to ubytek funkcji narządu słuchu związany z procesem starzenia się organizmu.
- Ubytek słuchu związany z wiekiem może być genetyczny.
- Każdy pacjent ma indywidualną skłonność dotyczącą utraty czułości słuchu.
- Czynniki szkodliwe takie jak hałas czy uszkodzenie polekowe, mogą uszkadzać słuch w każdym wieku.
- Czynniki, które mogą przyspieszać wystąpienie niedosłuchu: choroby ogólnoustrojowe takie jak choroby naczyń, cukrzyca, nadciśnienie, miażdżyca, przyjmowanie leków ototoksycznych (wpływających toksycznie na ślimaka) i inne.
- Głuchota związana z wiekiem najczęściej jest wynikiem kumulacji czynników genetycznych oraz niekorzystnych czynników środowiskowych działających w ciągu całego życia pacjenta.
Objawy niedosłuchu
Niedosłuch związany z wiekiem nie występuje jako nagłe pogorszenie słuchu, rozwija się powoli w ciągu lat. Objawy typowego niedosłuchu związanego z wiekiem to przede wszystkim: postępujący niedosłuch obustronny, szumy uszne przeszkadzające zwłaszcza w ciszy/w nocy, zaburzenia rozumienia mowy, zwłaszcza w hałasie.
Badania
Pacjent zgłaszający się do lekarza powinien mieć zbadane uszy pod mikroskopem oraz wykonane dodatkowe badania słuchu:
- badanie uszu mikroskopem – pozwala ocenić ucho, obecność zmian w przewodzie słuchowym zewnętrznym oraz stan błony bębenkowej,
- audiometria tonalna – jest podstawowym badaniem i powinna być wykonana zawsze,
- audiometria impedancyjna,
- otoemisje akustyczne,
- badanie ABR – pokazuje elektryczne odpowiedzi z neuronów układu słuchowego.
Leczenie
Jeśli osoba starsza zgłasza się z problemem w postaci niedosłuchu, który można leczyć operacyjnie, to należy zastanowić się nad tym rozwiązaniem. Uszkodzenie błony bębenkowej czy kosteczek słuchowych może być z powodzeniem leczone operacyjnie, a barierą jest raczej stan ogólny zdrowia oraz to, czy pacjent może być bezpiecznie znieczulony czy nie. Jeśli ogólny stan zdrowia nie pozwala na znieczulenie wtedy należy pacjentowi zaproponować odpowiednio dobrane aparaty słuchowe.
Innym sposobem leczenia operacyjnego jest zastosowanie odpowiednio dobranych implantów słuchowych w zależności od rodzaju i głębokości niedosłuchu. Wiek również nie jest przeciwwskazaniem do leczenia za pomocą implantu słuchowego. Operacja implantu słuchowego przeprowadzana jest tak jak pozostałe operacje poprawiające słuch w znieczuleniu ogólnym.
Aparat słuchowy dla osoby starszej
Jeśli niedosłuch nie nadaje się do leczenia operacyjnego oraz w przypadkach, gdy można to wykonać, ale stan zdrowia pacjenta nie pozwala na znieczulenie ogólne, pacjentom proponuje się założenie aparatu słuchowego. Aparat taki musi być dobrany do rodzaju niedosłuchu pacjenta.
W procesie leczenia pacjenta bardzo ważne są wszystkie stopnie począwszy od wywiadu. Niezwykle ważna jest konieczność prawidłowego wykonania badania słuchu. Nieprawidłowo wykonane będzie skutkować tym, że aparat będzie dobrany niewłaściwie, a co za tym idzie pacjent nie będzie miał efektów. Źle dobrany aparat to również ryzyko niekorzystnych efektów ubocznych, brak rozumienia mowy, a nawet bóle głowy.
Sposób postępowania zależy od rodzaju niedosłuchu. W niedosłuchu odbiorczym stosuje się aparaty słuchowe oraz implanty, natomiast w niedosłuchu mieszanym lub przewodzeniowym preferuje się leczenie operacyjne. Rodzaj niedosłuchu można zbadać podczas wizyty w poradni.
Rozważając leczenie operacyjne bierze się pod uwagę różne czynniki, w tym również wiek i stan ogólny pacjenta. Operacja poprawiająca słuch nie jest zabiegiem ratującym życie, w związku z tym niekiedy odstępujemy od leczenia tego typu, gdy ryzyko znieczulenia ogólnego chorego pacjenta przekracza potencjalne korzyści.
Niedosłuch przewodzeniowy
Niedosłuch przewodzeniowy powstaje często w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego, przy uszkodzeniu błony bębenkowej i/lub kosteczek słuchowych, w początkowym lub średniozaawansowanym stadium otosklerozy.
Niedosłuch taki, zwłaszcza jeśli jest uciążliwy dla pacjenta powinien być leczony operacyjnie. Podkreślić należy, że rokowanie odnośnie poprawy słuchu po leczeniu operacyjnym jest zwykle pomyślne. Dotyczy to zwłaszcza otosklerozy, gdzie statystyczne u ponad 95% operowanych można uzyskać trwałą poprawę słuchu, w związku z czym pacjent nie musi nosić aparatów słuchowych.
Niedosłuch przewodzeniowy może mieć tu charakter postępujący, a operacja ma na celu nie tylko poprawę słuchu, ale również zahamowanie postępu choroby. W przypadku otosklerozy zwykle poprawę słuchu uzyskuje się podczas pierwszej operacji.
Niedosłuch przewodzeniowy występuje także w wadach wrodzonych ucha w postaci braku wykształconego przewodu słuchowego zewnętrznego, często z towarzyszącymi wadami małżowiny usznej. W tym wypadku bardzo dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie implantów słuchowych, których zasada działania polega na stymulowaniu ucha środkowego lub wewnętrznego, z ominięciem przewodu słuchowego.
Niedosłuch mieszany
Niedosłuch mieszany powstaje w wyniku równoczesnego uszkodzenia zarówno ucha środkowego, jak i wewnętrznego. Może powstawać w wyniku szybko i agresywnie przebiegającej otosklerozy, która niszczy nie tylko ucho środkowe, ale i ślimaka. Niedosłuch tego typu charakterystyczny jest również dla długo trwającego przewlekłego zapalenia ucha środkowego, często z perlakiem i przy braku innych przeciwwskazań, podobnie jak niedosłuch przewodzeniowy, powinien być leczony operacyjnie.
W sytuacjach, w których nie udaje się poprawić słuchu na drodze klasycznych operacji, można zastosować implanty słuchowe, będące nierzadko jedynym dobrym wyborem.
Niedosłuch odbiorczy
Niedosłuch odbiorczy może mieć lokalizację ślimakową (tzn. spowodowany jest uszkodzeniem ucha wewnętrznego) lub rzadziej – pozaślimakową (dysfunkcja obejmuje tu obwodową część drogi słuchowej – nerw ślimakowy). Niedosłuch tego typu może być wrodzony, w wyniku obecności wad ucha wewnętrznego, zakażenia wirusowego czy niedotlenienia ślimaka. Powstaje niekiedy w wyniku tzw. nagłej głuchoty, kiedy pacjent traci słuch w ciągu jednego dnia.
Najczęściej pomocne są w tych przypadkach aparaty słuchowe, których zadaniem jest wzmacnianie dźwięków docierających do ślimaka. Operacja nie przyniesie poprawy słuchu, ponieważ układ przewodzeniowy działa prawidłowo. Uszkodzone jest jedynie ucho wewnętrzne.
Leczenie niedosłuchu odbiorczego metodą implantów słuchowych znajduje zastosowanie w przypadkach takich jak np.:
- głęboki niedosłuch i braku wówczas korzyści z aparatów słuchowych,
- nawracające, uporczywe stany zapalne uszu zewnętrznych, uniemożliwiające noszenie aparatów słuchowych na przewodnictwo powietrzne (także z powodu dolegliwości bólowych podczas noszenia aparatów) oraz przewlekłe stany zapalne uszu środkowych, przy braku możliwości poprawy słuchu metodami operacyjnymi,
- nieprawidłowości anatomiczne utrudniające lub uniemożliwiające noszenie aparatów słuchowych (np. wąskie przewody słuchowe zewnętrzne, zmiany pozapalne czy pourazowe).
Niedosłuch odbiorczy – częściowa głuchota
Częściowa głuchota jest niedosłuchem o charakterze odbiorczym, powodowanym zwykle uszkodzeniem ucha wewnętrznego, może być również wrodzona. Najczęściej nie znamy dokładnej przyczyny niedosłuchu tego typu. Jeśli występuje u dziecka od urodzenia, to nierzadko nie jest wykrywany wcale, albo późno, przypadkowo, np. podczas badań przesiewowych.
Początkowo zwykle leczony jest za pomocą aparatów słuchowych, których zadaniem jest wzmacnianie dźwięków docierających do ślimaka. W niedosłuchu odbiorczym tego typu można zastosować implanty ślimakowe – kiedy głębokość niedosłuchu jest zbyt duża oraz kiedy pacjent nie ma korzyści z aparatowania.
Nagła głuchota odbiorcza to stan nagłego pogorszenia słuchu w uchu, w ciągu krótkiego czasu, kilku godzin. Stan ten wymaga pilnej diagnozy i niezwłocznego włączenia odpowiedniego leczenia, co zwiększa szanse na ustąpienie niedosłuchu.
Przyczyny nagłego niedosłuchu i głuchoty
Nagła głuchota obustronna występuje rzadko i zwykle wiąże się z obecnością czynników, które można zidentyfikować m.in.: uraz głowy ze złamaniem kości skroniowej, narażenie na gwałtowną zmianę ciśnienia (barotrauma), ciężkie zakażenia wirusowe i bakteryjne w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, uszkodzenie toksyczne, polekowe i inne.
Jednostronne nagłe pogorszenie słuchu jest sytuacją, która często występuje u dotychczas ogólnie zdrowych osób, a jego powstaniu towarzyszyć mogą szumy uszne, czasem także zawroty głowy. Przyczyna tego stanu jest nie jest do końca wyjaśniona, nie znaczy to jednak, że nie można u tych osób zidentyfikować pewnych czynników, które mogą wpłynąć na słuch. Najczęściej rozważa się przyczyny naczyniowe, zapalne bądź urazowe (w tym uraz akustyczny).
Przyjmuje się, że nagłą jednostronną głuchotę może także spowodować stres, który doprowadza do skurczu naczyń ślimaka. Zamknięcie naczynia powoduje całkowite niedokrwienie receptora narządu słuchu – ucha wewnętrznego, podobnie jak dzieje się przy zawale serca. Za naczyniowe przyczyny nagłej głuchoty odpowiadają także nierzadko powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Pacjenci z zaburzeniami ciśnienia tętniczego krwi, zarówno z niskim wyjściowym ciśnieniem, jak i z nadciśnieniem mogą być bardziej narażeni na tego typu nagłą dolegliwość. Również pewne ogólnoustrojowe choroby predysponują do wystąpienia nagłego pogorszenia słuchu, a są to np. zaburzenia gospodarki lipidowej (w tym hipercholesterolemia) czy cukrzyca.
Innym czynnikiem mogą być ostre zakażenia wirusowe, nawet o przebiegu podklinicznym (bezobjawowym). Wirusy oraz stan zapalny organizmu wywołany przez ich obecność uszkadzają toksycznie delikatne i wrażliwe komórki słuchowe w ślimaku.
Nie należy zapominać, że przyczyną jednostronnego pogorszenia słuchu, z głuchotą włącznie, może być guz nerwu słuchowego. Nie jest to schorzenie częste, niemniej nie wolno o nim zapominać i należy wykonać niezbędne badania dodatkowe, w celu wykluczenia jego występowania.
Najczęstsze objawy
Typowy przebieg nagłego jednostronnego pogorszenia słuchu: po wstaniu rano z łóżka występuje szum uszny oraz pogorszenie słuchu, bez uchwytnej przyczyny.
Zwykle pacjent czuje szum uszny w jednym uchu, niedosłuch oraz uczucie pełności w uchu. Zawroty głowy nie są charakterystyczne dla tego schorzenia, ale mogą wystąpić.
Ocena słuchu
W każdym przypadku odczuwalnego pogorszenia słuchu, zwłaszcza z towarzyszącymi objawami takimi jak szum czy zawroty głowy, należy zgłosić się do lekarza, który zdiagnozuje przyczynę i określi sposób najodpowiedniejszego postępowania leczniczego.
Przydatne badania słuchu:
- badanie akumetryczne i kamertonem (stroikiem),
- audiometria tonalna,
- audiometria impedancyjna (tympanometria i badanie odruchów strzemiączkowych),
- otoemisje akustyczne,
- badanie ABR (auditory brainstem response).
Nieczęstą przyczyną wystąpienia nagłej głuchoty odbiorczej, ale z uwagi na charakter schorzenia konieczną do wczesnej diagnostyki jest obecność guza nerwu słuchowego, który rozrastając się powoduje objawy w postaci niedosłuchu i szumów usznych.
W zależności od stopnia i rodzaju niedosłuchu w jednostronnym lub asymetrycznym niedosłuchu zawsze należy wykonać badania dodatkowe, w celu wykluczenia występowania guza nerwu słuchowego / kąta mostowo-móżdżkowego (badania elektrofizjologiczne słuchu – ABR latencje, ew. diagnostykę obrazową – MR piramid kości skroniowych z kontrastem, a w przypadku występowania u pacjenta przeciwwskazań do badań w polu magnetycznym – TK piramid kości skroniowych).
Sposoby leczenia nagłego pogorszenia słuchu
Istnieją różne sposoby leczenia nagłego pogorszenia słuchu,w zależności od stopnia nasilenia. Ważne jest określenie – o ile jest to możliwe – przyczyny wystąpienia nagłego pogorszenia słuchu. Lekarz może zalecić przyjmowanie leków w domu lub też, co w przypadku nagłego niedosłuchu odbiorczego dzieje się częściej – skierować pacjenta do leczenia szpitalnego, celem leczenia farmakologicznego. Nie do przecenienia jest także coraz bardziej dostępne leczenie z wykorzystaniem hiperbarii tlenowej.
oprac. dr n. med. Marek Porowski
