Zapalenie ucha środkowego
Zapalenie ucha środkowego to jedna z najczęściej występujących chorób uszu u dzieci. Objawia się ostrym bólem, ma zwykle podłoże bakteryjne i jest efektem rozprzestrzeniania się infekcji bakteryjnej z nosa lub gardła. Zapalenia ucha nie wolno lekceważyć. Nieleczone może prowadzić do wystąpienia groźnych powikłań.
Wyróżnia się ostre, wysiękowe i przewlekłe zapalenia ucha środkowego.
Ostre zapalenie ucha środkowego
Ostre zapalenie ucha środkowego to stan zapalny charakteryzujący się ostrymi objawami: silny, pulsujący ból ucha, gorączka, niedosłuch oraz objawami widocznymi w badaniu otoskopowym: zaczerwienienie i uwypuklenie błony bębenkowej oraz wysięk w jamie bębenkowej. Dotyczy głównie dzieci, u dorosłych występuje rzadko. U dorosłych częściej obserwujemy przewlekłe zapalenie ucha środkowego, które może być konsekwencją nieleczonego lub nieprawidłowo leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego w wieku dziecięcym.
Czynnikami predysponującymi do zapalenia ucha środkowego są: zaburzenia funkcji trąbki słuchowej, czynniki genetyczne, choroba refluksowa przełyku, czynniki środowiskowe, zaburzenia immunologiczne, choroby alergiczne, bierne palenie tytoniu, sztuczne karmienie dzieci oraz nieprawidłowości anatomiczne twarzoczaszki.
Kiedy należy zgłosić się do specjalisty
Do rozpoznania ostrego zapalenia ucha środkowego wymagane jest równoczesne stwierdzenie poniższych kryteriów:
1) Nagły początek choroby charakteryzujący się bólem ucha, niepokojem, rozdrażnieniem lub płaczem; gorączką; wyciekiem ropnym z przewodu słuchowego zewnętrznego.
2) Stwierdzenie wysięku (płynu) w jamie bębenkowej ucha środkowego, na co wskazuje obecność co najmniej jednego z następujących objawów:
- uwypuklenie błony bębenkowej w stronę przewodu słuchowego zewnętrznego (największa wartość predykcyjna)
- ograniczenie lub brak ruchomości błony bębenkowej
- poziom płynu widoczny za błoną bębenkową
- ropny wyciek wydzieliny z ucha środkowego z przewodu słuchowego zewnętrznego.
3) Wyraźne zaczerwienienie błony bębenkowej lub silny ból ucha, który upośledza normalną aktywność lub sen.
Oprócz objawów typowych dla ostrego zapalenia ucha środkowego, takich jak silny, często tętniący ból ucha, uczucie rozpierania w uchu i niedosłuch, zwykle występują też objawy ogólne: podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, brak apetytu, niepokój, wymioty, biegunka. Im mniejsze dziecko, tym objawy te są bardziej nasilone.
W 50% przypadków ostre zapalenie ucha środkowego przebiega bez bólu ucha. Bolesność podczas ucisku na skrawek ucha nie jest objawem charakterystycznym dla zapalenia ucha środkowego, może jedynie świadczyć o zapaleniu ucha zewnętrznego.
Ostre zapalenie ucha środkowego może mieć ciężki lub lekki przebieg. O ciężkim przebiegu mówimy wtedy, gdy temperatura ciała wynosi powyżej 39°C i występuje silny ból ucha, a o lekkim przebiegu, gdy temperatura wynosi ponosi 39°C, a ból ucha nie jest nasilony.
Można wydzielić jeszcze nawracające ostre zapalenie ucha środkowego, o którym mówimy, jeżeli epizody ostrego zapalenia ucha środkowego występują co najmniej 3 razy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub co najmniej 4 razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Leczenie
W leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci stosuje się leki łagodzące objawy choroby, leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, które zmniejszają proces zapalny w obrębie trąbki słuchowej, oraz w wybranych przypadkach antybiotyki. Ból ucha, zwłaszcza podczas pierwszej doby, należy leczyć bez względu na decyzję o zastosowaniu antybiotyku.
Główne cele leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego obejmują jak najszybsze ustąpienie objawów, usunięcie bakterii z jamy ucha środkowego oraz zapobieganie powikłaniom ropnym zakażenia. Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane: u dzieci poniżej 6 miesiąca życia, u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego, u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami oraz u dzieci, u których występuje wyciek z ucha.
Trzeba pamiętać, że nieprawidłowo leczone ostre zapalenia ucha środkowego może prowadzić do wystąpienia powikłań takich, jak ostre zapalenie wyrostka sutkowatego, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, zapalenie ucha wewnętrznego, oraz powikłań wewnątrzczaszkowych.
POBIERZ ULOTKĘ
W przebiegu choroby nie występują cechy ostrego zapalenia ucha ani przewlekłego zapalenia ucha. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego może trwać wiele miesięcy lub lat. To choroba zapalna wyściółki trąbki słuchowej, jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego (obecność rzadkiego żółtego lub bursztynowego płynu za zachowaną błoną bębenkową, który z czasem gęstnieje). Głównym objawem jest niedosłuch i szumy uszne. W przebiegu choroby dochodzi do gromadzenia się płynu w jamie bębenkowej, przy czym nie dochodzi do jej przerwania (perforacji). Zalegająca wydzielina prowadzi do stopniowego pogarszania się słuchu.
Przyczyny wysiękowego zapalenie ucha środkowego
Jedną z najczęstszych przyczyn tego schorzenia u dzieci jest przerost migdałka gardłowego, który uciskając na ujścia trąbek słuchowych w nosogardle powoduje ich zaburzoną funkcję i niedrożność. Inne przyczyny u dzieci obejmują alergię i zaburzenia anatomiczne budowy nosa. Bardzo często schorzenie to występuje u dzieci z rozszczepem podniebienia oraz z zespołami genetycznymi, które objawiają się nieprawidłową budową głowy i szyi (np. zespół Treachera Collinsa).
Zapalenie ucha środkowego przebiega najczęściej bezobjawowo w pierwszej fazie, nie jest zauważane zarówno przez dzieci jak i rodziców oraz – co należy podkreślić – nie powinno być leczone antybiotykami (z nielicznymi wyjątkami).
Początkowo wysięk w uchu środkowym ma charakter wodnisty, z czasem wskutek obecności tzw. komórek kubkowych wytwarzających śluz zamienia się w wydzielinę przypominającą gęsty kisiel. Wydzielina ta wypełnia ucho środkowe powodując uczucie pełności w uchu oraz powstanie niedosłuchu. Jeżeli wysiękowe zapalenie trwa dłużej, co najmniej kilka miesięcy, to wysięk zamienia się w gęstą wydzielinę zaklejającą przestrzenie ucha środkowego. Taką wydzielinę znacznie trudniej usunąć, nawet operacyjnie. Stan taki może przejść w zarostowe zapalenie ucha środkowego, które prowadzi do trwałego zaburzenia ruchomości układu przewodzącego ucha środkowego (kosteczek słuchowych), tym samym powodując niedosłuch.
Inną przyczyną wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci mogą być choroby tarczycy z jej niedoczynnością, zespół Turnera, oraz uraz ciśnieniowy (np. po locie samolotem). Wyjątkowo rzadką przyczyną u dzieci są guzy nosogardła, natomiast u dorosłych zwłaszcza z jednostronnym wysiękowym zapaleniem ucha zawsze należy podejrzewać guz, który może uciskać ujście trąbki słuchowej i powodować jej zaburzoną funkcję.
Kiedy należy zgłosić się do lekarza
Objawy wysiękowego zapalenia ucha środkowego:
- Wysiękowe zapalenie ucha środkowego może przebiegać bezobjawowo i przez długi czas może być nierozpoznane, zwłaszcza u małych dzieci. Jest to związane z faktem, że zwykle wysięk w uchu środkowym pojawia się stopniowo a dziecko powoli przyzwyczaja się do jego obecności nie zgłaszając rodzicom niedosłuchu.
- Jeśli objawy są obecne, to dziecko może się skarżyć na niedosłuch, uczucie przelewania
w uchu, obecności wody w uchu – jak po basenie. Rzadziej dzieci skarżą się na bóle ucha, które w przypadku wysiękowego zapalenia nie są silne.
- Bóle ucha w wysiękowym zapaleniu mogą być spowodowane przez wciągnięcie błony bębenkowej lub jej wybrzuszenie, kiedy płyn wypełnia szczelnie wszystkie przestrzenie ucha środkowego.
- Objawy, które powinny zwrócić uwagę rodzica to również zmiana zachowania dziecka. Jeżeli jest ono rozdrażnione, nie reaguje prawidłowo na wołanie rodziców, jest nadpobudliwe, może to wskazywać na pojawienie się niedosłuchu, zwłaszcza w sytuacji, kiedy wcześniej dziecko zachowywało się prawidłowo.
- Do objawów wysiękowego zapalenia ucha środkowego nie należą wycieki z ucha. Jeśli się pojawią, może to świadczyć o pojawieniu się innego schorzenia: powstania perforacji błony bębenkowej, przewlekłego zapalenia ucha środkowego, zapalenia przewodu słuchowego zewnętrznego. Te choroby świadczą o poważniejszym stanie ucha, który w wielu wypadkach powinien być leczony operacyjnie.
- Do objawów wysiękowego zapalenia ucha środkowego nie należy również gorączka. Jeśli się pojawia a towarzyszy temu silny ból ucha, może to świadczyć o pojawieniu się ostrego zapalenia ucha środkowego, co powinno być leczone antybiotykiem. Decyzja o zastosowaniu antybiotyku należy do lekarza.
Jak rozpoznaje się wysiękowe zapalenie ucha środkowego?
Badanie lekarskie w gabinecie otolaryngologicznym powinno być skoncentrowane na rozpoznaniu przyczyny wysiękowego zapalenia ucha oraz na określeniu ubytku słuchu dziecka.
Lekarz wykonuje badanie uszu wziernikiem, co pozwala na uwidocznienie błony bębenkowej i wstępną ocenę stanu ucha środkowego. W celu dokładniejszej oceny ucha należy również wykonać videootoskopię.
Badanie otoskopowe jest badaniem podstawowym, dzięki któremu lekarz może ocenić stan ucha środkowego oraz stopień zniszczenia błony bębenkowej czy elementów ucha środkowego. Lekarz ocenia również drożność nosa oraz gardao, ponieważ wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci bardzo często jest związane z obecnością przerostu migdałków a zwłaszcza migdałka gardłowego, który zlokalizowany jest wysoko w nosogardle.
Aby ocenić obecność migdałka gardłowego i jego wielkość należy wykonać badanie fiberoskopowe nosogardła za pomocą cienkiej kamery wprowadzanej przez nos dziecka.
Po zbadaniu dziecka wykonuje się badania dodatkowe audiometryczne. Podstawowym badaniem wykonywanym u dzieci jest audiometria impedancyjna. Badanie to pozwala na dokładną ocenę stanu ucha środkowego i pozwala również na monitorowanie procesu leczenia dziecka. W celu oceny słuchu u dzieci wykonuje się badanie obecności tzw. otoemisji akustycznych. Jest to również szybkie i bezbolesne badanie. U starszych współpracujących dzieci można wykonać badanie audiometrii tonalnej, które ocenia stopień niedosłuchu.
Po zbadaniu dziecka oraz wykonaniu badań dodatkowych lekarz może określić najbardziej prawdopodobną przyczynę schorzenia i zaproponować odpowiednie leczenie. Niekiedy dziecko wymaga dodatkowych konsultacji innych specjalistów, w tym zwłaszcza alergologa, ponieważ obecność alergii może wpływać na wystąpienie i przebieg wysiękowego zapalenia ucha u dziecka. Leczenie dziecka z alergią jest też trudniejsze i długotrwałe.
Leczenie
Postępowanie lecznicze w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego należy zaplanować znając przyczynę schorzenia. Jeżeli wysiękowe zapalenie jest pozostałością po ostrym zapaleniu ucha środkowego, to postępowanie można ograniczyć do obserwacji dziecka. Na ogół wysięk w uchu środkowym znika w ciągu kilku tygodni, ale może się też utrzymywać kilka miesięcy. Dopóki nie ma niedosłuchu i innych niepokojących objawów należy dziecko obserwować wykonując okresowo badanie otoskopowe oraz audiometryczne.
W przypadku utrzymywania się wysięku oraz niedosłuchu dziecka lekarz może włączyć leczenie farmakologiczne obejmujące leki podawane miejscowo na śluzówkę nosa powodujące zmniejszenie obrzęku i stanu zapalnego. Leczenie chirurgiczne należy rozważyć, gdy pomimo prawidłowego leczenia objawy wysiękowego zapalenia utrzymują się powyżej 3 miesięcy.
Jeżeli dziecko ma objawy przerostu migdałka gardłowego, które utrzymują się, należy wykonać adenotomię czyli usunięcie migdałka gardłowego. Operacja migdałka gardłowego usuwa bardzo często główną przyczynę wysiękowego zapalenia ucha środkowego.
W przypadku dziecka z rozszczepem podniebienia i po operacjach rekonstrukcyjnych decyzję o drenażu wentylacyjnym należy podjąć wcześniej, ponieważ wysięk pojawia się wcześnie i utrzymuje się zwykle długo. Rozszczep podniebienia predysponuje do występowania stanów zapalnych uszu w tym wysiękowego zapalenia ucha, które leczy się trudno, wymaga często wielokrotnego drenażu jam bębenkowych lub zakładania drenów wentylacyjnych na stałe.
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się stałą obecnością perforacji błony bębenkowej, czyli jej przerwaniem, stałym lub okresowym wyciekiem z ucha oraz niedosłuchem. W przypadku tego schorzenia stosuje się leczenie operacyjne. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego dotyczy głównie dorosłych i jest częstą konsekwencją nieleczonego lub źle leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego w wieku dziecięcym.
Wyróżnia się:
- przewlekłe proste zapalenie ucha środkowego
- przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego
- przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego
- przewlekłe gruźlicze zapalenie ucha środkowego
Przewlekłe proste zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się ubytkiem błony bębenkowej w jej tzw. części napiętej oraz wyciekiem śluzowo-ropnym. Czynnikami ryzyka są nawracające infekcje górnych dróg oddechowych oraz zapalenia zatok przynosowych. Przebieg procesu zapalnego jest dość łagodny, a ryzyko wystąpienia powikłań wewnątrzskroniowych czy wewnątrzczaszkowych niewielkie.
Przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego cechuje wyciek śluzowo-ropny z ucha, ubytek błony bębenkowej oraz destrukcja kostna. W celu postawienia rozpoznania przewlekłego ziarninowego zapalenia ucha środkowego konieczne jest wykluczenie obecności perlaka.
Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego to szczególnie niebezpieczna forma przewlekłego zapalenia ucha, ponieważ powstający perlak powoduje niszczenie kości, co wiąże się z dużym ryzykiem powikłań wewnątrzskroniowych i wewnątrzczaszkowych. Perlak jest to twór podobny do guza o białoszarym połysku. Perlaki dzieli się na wrodzone (występujące rzadko) i nabyte. Perlaki nabyte powstają na skutek stanów zapalnych ucha i trąbki słuchowej. Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego może wystąpić w każdym wieku.
Przewlekłe gruźlicze zapalenie ucha środkowego występuje rzadko. Diagnozę stawia się na podstawie obecności prątków w wydzielinie z ucha (preparat bezpośredni, posiew) lub na podstawie wyniku badania histopatologicznego.
Wyróżnia się także formy nieaktywne przewlekłego zapalenia ucha:
- perforacje błony bębenkowej,
- atelektazje,
- tympanosklerozę,
- zapalenie zarostowe ucha.
Stanowią one efekty przebytych w przeszłości stanów zapalnych ucha środkowego.
Perforacja błony bębenkowej może powstać w wyniku powtarzających się epizodów ostrego zapalenia ucha. Część ubytków w błonie bębenkowej goi się samoistnie. Niemniej, gdy perforacja utrzymuje się powyżej 6 miesięcy konieczne jest leczenie operacyjne.
Atelektazja charakteryzuje się wciągnięciem błony bębenkowej do jamy bębenkowej, powoduje to jej oklejenie wokół łańcucha kosteczek słuchowych.
Tympanoskleroza – w przebiegu tej choroby w uchu powstają złogi o strukturze kolagenowo-wapniowej. Często dochodzi do zmniejszenia ruchomości błony bębenkowej i do unieruchomienia kosteczek słuchowych.
Zapalenie zarostowe ucha zwane jest inaczej zapaleniem włóknisto-zarostowym. Powstaje, jako końcowy etap różnego typu zapaleń m.in. ostrego i wysiękowego. Ciągłość błony bębenkowej jest zachowana, ale jest ona pogrubiała i wciągnięta. Za błoną bębenkową powstają zrosty powodujące unieruchomienie łańcucha kosteczek słuchowych.
Kiedy należy zgłosić się do lekarza
Objawy przewlekłego zapalenie ucha środkowego:
- Głównymi objawami przewlekłego zapalenia ucha środkowego są niedosłuch, wyciek z ucha oraz zawroty głowy po dostaniu się wody do ucha (w przypadku ubytku w błonie bębenkowej).
- Przewlekłe proste zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się niecuchnącym, śluzowo-ropnym wyciekiem z ucha oraz niedosłuchem.
- Przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego objawia się obfitym śluzowo-ropnym wyciekiem z ucha, niedosłuchem, nawracającymi polipami usznymi, brakiem możliwości wysuszenia ucha, mimo prawidłowego leczenia zachowawczego. W zaawansowanym stadium choroby dochodzi do destrukcji kostnej.
- U osób z przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego występuje: cuchnący wyciek z ucha stały bądź okresowy, upośledzenie słuchu o typie przewodzeniowym lub mieszanym.
- Perlak nabyty wtórny charakteryzuje się obfitym, często stałym, cuchnącym wyciekiem oraz szybko powstającym upośledzeniem słuchu.
- Przewlekłe gruźlicze zapalenie ucha środkowego cechuje się okresowym wyciekiem śluzowo-ropnym o niewielkim natężeniu, uszkodzeniem ucha wewnętrznego, częstym występowaniem porażenia nerwu twarzowego.
- Główne dolegliwości w tympanosklerozie to niedosłuch, często obustronny i szumy uszne.
- W zapaleniu zarostowym ucha występuje przede wszystkim niedosłuch przewodzeniowy lub mieszany.
Leczenie
Leczenie przewlekłego prostego zapalenia ucha środkowego jest zachowawcze. Podstawowym celem jest doprowadzenie do ustąpienia wycieków tzw. wysuszenie ucha. Po ustąpieniu procesu zapalnego można wykonać operacje mającą na celu poprawę słuchu poprzez zamknięcie ubytku w błonie bębenkowej oraz rekonstrukcję łańcucha kosteczek słuchowych.
Przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego wymaga leczenia operacyjnego, ponieważ niemożliwe jest wysuszenie ucha metodami zachowawczymi. Podczas zabiegu pobierany jest materiał do badań histopatologicznych.
Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego wymaga leczenia zabiegowego, którego głównym celem jest usunięcie perlaka oraz zmienionych zapalnie tkanek. Jeśli możliwa jest rekonstrukcja błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych wykonuje się operacje tympanoplastyczne.
Przewlekłe gruźlicze zapalenie ucha środkowego leczy się lekami przeciwprątkowymi.
U chorych, u których doszło do niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego wykonuje się leczenie operacyjne, mające na celu oczyszczenie nerwu twarzowego z ziarniny i jego odbarczenie.
Perforacja błony bębenkowej, która nie goi się samoistnie, wymaga leczenia zabiegowego.
Leczenie kieszonek retrakcyjnych zależy od ich stopnia zaawansowania. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest współistnienie niedosłuchu. Często wykonuje się wczesne leczenie zabiegowe w celu prewencji rozwoju perlaka.
Leczenie w tympanosklerozie oraz w zapaleniu zarostowym ucha jest operacyjne.
oprac. dr n. med. Marek Porowski
